자동이체(CMS 출금이체) 신청서

● 수납업체 및 목적(수납업체 기재란)

수납업체	재단법인 신안군장학재단	수납목적	후원금 수납
대표자	김대인	사업자등록번호	411-82-10311
주소	전남 신안군 압해읍 천사로 1004

● 자동이체 신청내용(신청고객 기재란)

예금주명

예금주 생년월일

(사업자등록번호)

주소

연락처

출금은행

출금계좌번호

기탁금액

□5천원  □1만원  □2만원  □3만원  □5만원  □기타( \                 )

이체일

□5일  □10일  □20일  □25일

기탁기간

□1년  □3년  □5년  □기타(    )

※ 자동이체(CMS출금이체) 신청고객만 기재하시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : (재)신안군장학재단 후원회 가입 및 후원금 자동이체(CMS 출금이체) 신청, 기부금영수증 발급

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, 빌링원플러스

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 :

자동이체(CMS 출금이체) 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목 :

성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 :

자동이체(CMS 출금이체) 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보를 사단법인 금융결제원과 빌링원플러스에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며,
거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집/이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체 신청합니다.

년       월       일

신청인 :               인 또는 서명          예금주 :                 인 또는 서명

* 인감 또는 서명은 해당 예금계좌(통장) 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]