■ 기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2024. 7. 23.>
지정기탁서
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명			주민등록번호/외국인등록번호
	주소			전화번호/휴대전화번호
기탁자 (법인ㆍ단체)	명칭
	주된 사무소 소재지
	대표자 성명			대표자 주민등록번호/외국인등록번호
	대표자 주소			대표자 전화번호/휴대전화번호
기탁명세	기탁금액 원
	기탁물품	품명
		수량 점
기탁금품 접수기관	(재)신안군장학재단
기탁사유	지역의 미래를 이끌어나갈 인재육성을 위해 설립·운영 중인 (재)신안군장학재단의 장학금(장학기금)으로 기탁
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)	신안군 인재육성을 위한 장학금(장학기금)으로 활용
「기부금품의 모집ㆍ사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
년 월 일
기탁자			(서명 또는 인)
(재)신안군장학재단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(재)신안군장학재단 장학기금 기탁 약정서

성명/법인명		생 년 월 일 (사업자등록번호)
□ 개인 □ 개인사업자 □ 법인 □ 단체 (※체크√해주세요)
직 장 명		직 업
주 소
전 화 번 호		휴대폰번호
약 정 금 액		약정기간	년 월 ~ 년 월 ( 년간)
출 연 방 법	□ 계좌이체 □ 자동이체(CMS 출금이체)
분 납 금 액	□ 매년 □기타( )		기 탁 기 관	(재)신안군장학재단
사업자등록번호	411-82-10311	주 소	전남 신안군 압해읍 천사로 1004

※ 귀하께서 기탁해 주신 후원금은 소득세법과 법인세법에 의해 연말정산시 소득공제대상입니다.

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS출금이체를 통한 요금수납 및 기부금 영수증 발급

- 수집항목(개인정보) : 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □    동의 안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

- 개인정보를 제받는 자의 개인정보 이용 목적

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목

: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호,(은행 및 금융회사 및 이용기관 보유)휴대전화번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □    동의 안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

2025년       월      일

신청인                 (서명 또는 인)

(재)신안군장학재단 이사장 귀중