[별지 제11호서식]

전시물품 기증·기탁 신청서

(□ 기증 / □ 기탁)

부 문	□ 한국화 □ 회화 □ 드로잉·판화 □ 조각 □ 공예 □ 사진 □ 서예 □ 기타
작 가	성명 (한글)					호 (한글)
	성명 (한자)					호 (한자)
	성명 (영문)					최종학력
	국 적					생졸연도		-
	주 소
	전 화	( )				휴대폰
	팩 스	( )				이메일		@
전시물품	제 목	(한글)
		(영문)
	제작연도					에디션		/
	재료및기법
	규 격	평면 세로		가로			(센치미터)		(액자 포함 (센치미터)
		입체 높이		폭			깊이			(센치 미터)		키로 그램
		기타
	부속자료목록					* 설치 및 관리 매뉴얼: □ 유 □ 무
소 장 자 (기증․기탁자)	성명(상호)					* 작가와의 관계: □ 본인 □ 유족 □ 전속화랑 □ 기타
	생년월일(성별) (사업자등록번호)
	주 소
	전 화	( )				휴대폰
	팩 스	( )				이메일		@
	특기사항

「신안군 전시물품 수집 및 임차 등에 관한 조례」 제13조제2항에 따라

위 전시물품을 신안군에 기증·기탁하고자 신청서를 제출합니다.

년    월    일

기증(기탁)신청인 :            (서명 또는 날인)

신안군수 귀하